入職三年以來，醫(yī)生趙春時常感受到渺小與無力。最讓他耿耿于懷的，是沒能救回那個心臟驟停的老人。
2014年，來自黑龍江某農村地區(qū)的趙春報考了牡丹江醫(yī)學院（現(xiàn)牡丹江醫(yī)科大學），成為了一名農村訂單定向醫(yī)學生。大學畢業(yè)后，經歷了3年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓（簡稱“規(guī)培”），他入職了黑龍江省某鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，正式成為了一名“大學生村醫(yī)”。
去年夏天，在距離衛(wèi)生院不遠處的銀行附近，一名有冠心病史的老人突發(fā)急性心梗，導致心臟驟停。圍觀的群眾打電話向趙春求救，但作為當天唯一一名值班醫(yī)生，趙春無法離開崗位。盡管衛(wèi)生院有一輛捐贈的救護車，但因為沒有司機和急救人員，這輛救護車從來沒出過院門。因此，趙春只能遠程提供一些急救指導。
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“如果我拿著急救箱開車過去，五至十分鐘就能趕到，或許還有微小的救治希望；但等家屬把病人送到醫(yī)院，距離病發(fā)已經過去了半小時，病人瞳孔已經渙散、頸動脈也消失了。”不過，出于職業(yè)道德和人文關懷，趙春還是給病人做了30分鐘的心肺復蘇。
而在搶救過程中，趙春發(fā)現(xiàn)衛(wèi)生院的除顫儀連不上電，基本的急救藥品也沒有，甚至急診室的大門也上了鎖，一時打不開。他能做的處置，只有人工按壓。
趙春的無奈折射出了當下大多數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的困境：人手不夠、設備缺乏、藥品不足、醫(yī)生職業(yè)發(fā)展空間有限……“每個醫(yī)學生畢業(yè)時都懷著一顆治病救人、施展所學的心，但入職后理想和現(xiàn)實的落差，很是消磨醫(yī)生的心氣。”趙春說道。
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“別來”“快跑”
上海交通大學公共衛(wèi)生學院講師張明吉，長期從事基層醫(yī)療衛(wèi)生政策研究。據(jù)他介紹，遲至本世紀初，中國農村基本醫(yī)療服務的主力軍仍是“老赤腳醫(yī)生”，且大量醫(yī)生出走，醫(yī)療人才嚴重匱乏。
為了解決這一問題，2010年6月，國家發(fā)展改革委等多部門聯(lián)合下發(fā) 《關于開展農村訂單定向醫(yī)學生免費培養(yǎng)工作的實施意見》，農村訂單定向醫(yī)學生（以下簡稱“定向醫(yī)學生”）免費培養(yǎng)項目正式實施，主要面向農村戶籍學生，發(fā)展方向為全科醫(yī)生。
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按照規(guī)定，被錄取的定向醫(yī)學生入學前需與培養(yǎng)高校、生源地衛(wèi)生行政部門簽訂三方培養(yǎng)協(xié)議，要求其大學畢業(yè)后到指定（一般為生源地）的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或村衛(wèi)生室服務6年（包含3年規(guī)培）。
在不少學生和家長看來，定向醫(yī)學生是個穩(wěn)妥而務實的選擇：大學期間免學費、住宿費；每月數(shù)百元的生活補貼；一畢業(yè)就有“鐵飯碗”，不愁找不到工作。因此，報考這一項目的人并不少。
據(jù)國家衛(wèi)生健康委統(tǒng)計，截至2023年年底，共免費培養(yǎng)的定向醫(yī)學生8萬多人，在一定程度上填補了農村醫(yī)療人員的缺口。《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒》顯示，全國每萬人口全科醫(yī)生數(shù)由2012年的0.8人提高至2023年的3.99人。
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不過，當這些定向醫(yī)學生進入工作崗位后，“用不上、留不住”的問題依然突出。
自2015年起，北京大學公共衛(wèi)生學院劉曉云、湯皓晴等學者對我國中西部地區(qū)2041名定向醫(yī)學生進行了七年的跟蹤分析，結果顯示，在已經按照合同完成6年服務期的493名定向醫(yī)學生中，僅有38.5%的人愿意繼續(xù)留在基層。
“定向醫(yī)學生的6年服務期中，有3年是全科住院規(guī)培，事實上真正在農村工作的時間只有3年。如果大部分醫(yī)生工作3年就走，政策效果其實是大打折扣的。”張明吉評價道。
去年7月，來自陜西的夏雨報考了當?shù)氐亩ㄏ蜥t(yī)學生項目。但是，就在填報志愿10多天后，當父親帶著她提前參觀了未來要入職的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，她心里打起了退堂鼓：“鎮(zhèn)上很荒涼，一路上都沒看到什么人。衛(wèi)生院的門口大開著，里面只有一個醫(yī)生坐診，也沒看到患者，地上有很多掉落的鐵銹渣和雜草。”
回家后，夏雨在社交平臺上發(fā)布了一篇帖文，希望已經工作的定向醫(yī)學生能給她一些建議，結果收到的絕大部分留言都是“別來”“快跑”。
“政府違約”
其中被提及頻次最高的，是薪酬待遇問題。
按照《關于做好農村訂單定向免費培養(yǎng)醫(yī)學生就業(yè)安置和履約管理工作的通知》《關于實施大學生鄉(xiāng)村醫(yī)生專項計劃的通知》等文件規(guī)定，各地應妥善解決定向醫(yī)學生的編制問題，并落實有關工資福利和社會保障待遇，在單位內部分配中對大學生鄉(xiāng)村醫(yī)生予以傾斜，提高其崗位吸引力。
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然而，在執(zhí)行層面上，據(jù)張明吉介紹，部分地區(qū)因財政壓力，加上機構編制委員會、財政部門等不夠重視、配合不足，而衛(wèi)生部門難以協(xié)調其他部門，存在不少補助拖延發(fā)放、未按協(xié)議落實編制甚至將定向生“借調”至上級醫(yī)院等“政府違約”情況。
來自河北的定向醫(yī)學生李亞，去年畢業(yè)于河北醫(yī)科大學，現(xiàn)就職于石家莊某鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，規(guī)培于石家莊某三甲醫(yī)院。按照國家規(guī)定，定向醫(yī)學生規(guī)培期間，作為委派單位，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院應保障其工資待遇，包括崗位工資、薪級工資、國家規(guī)定的津貼補貼及相關社會保障等。
但據(jù)李亞介紹，自她去年6月到單位報到以來，至今沒有收到任何工資、補貼，甚至沒有“五險一金”。“當?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院不認可編制工資，稱沒有基本工資，沒有國家任何補貼，僅有績效，且規(guī)培期間不發(fā)放。”
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同樣工作不到一年的江蘇定向醫(yī)學生張山也遇到了類似的問題。去年入職后，他被告知編制名額有限，需要參加“10進5”考試。沒有考上編制的他感受到了區(qū)別對待，“有編制的醫(yī)生每月工資4000多元，沒有編制的工資才2000多元/月，還常常被拖欠。”張山說，截至3月20日，還沒收到2月的工資，更談不上財政補助。
顧慮到十幾萬元的違約金和被記入個人誠信檔案的風險，張山想走卻不敢走；而定向醫(yī)學生姚佳卻選擇了違約離職。2019年，在北醫(yī)三院規(guī)培結束的她入職了北京平谷區(qū)某醫(yī)院。當年，同專業(yè)70多人中，她是少數(shù)幾個沒有得到編制的人之一，拿著每個月2000多元的工資且漲薪無望、“養(yǎng)活自己都困難”的她，選擇了賠償13萬元后離職，去了一家市區(qū)的三甲醫(yī)院。
“閑雜醫(yī)生”
對于這些大學生村醫(yī)來說，除了薪資待遇問題，最消磨人的是鄉(xiāng)村衛(wèi)生工作中的“無力感”和“空虛感”。
“在我想象中，農村醫(yī)院人手不夠，想必醫(yī)生會特別忙；但我入職后才發(fā)現(xiàn)，每天根本沒幾個人來看病。”據(jù)趙春介紹，他所在的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在當?shù)厮闶且?guī)模較大的，服務人口覆蓋3萬余人，設有骨科、全科、中醫(yī)科三個科室，共8名醫(yī)生，而日均診療量卻只在10人左右。
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“現(xiàn)在交通比較便利，大家有什么病基本都去縣里或者更高級別的醫(yī)院看病，去最近一個三甲醫(yī)院也不過兩小時車程。”趙春認為，患者對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的不信任，折射出的是基層醫(yī)療水平的欠缺。
最直接的體現(xiàn)便是設備短缺、藥品不足。“像我們醫(yī)院只有心電、超聲和檢驗三個科，其他的影像學檢查一個都沒有，就連最基礎的X線都沒有。根據(jù)現(xiàn)在的醫(yī)保要求，沒有輔助檢查，我們不能憑借經驗去給患者下診斷，更沒有辦法治療。”趙春說道。
基層醫(yī)院的用藥限制，也讓他感覺“學的一身本領沒有用武之地”。趙春舉例說，“比如，針對腦梗死、冠心病等農村老年人的常見病，常用藥‘血塞通’‘疏血通’按規(guī)定只能由二級及以上醫(yī)院使用，衛(wèi)生院通常屬于一級或未定級，就沒有權限使用。”
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在鄉(xiāng)鎮(zhèn)，醫(yī)生參加培訓學習的機會也少之又少。工作三年以來，趙春只聽說過有一次去哈爾濱的培訓，還沒有輪到他，“既用不上學過的知識，也學不到新東西”。
除了日常的診療，提供公共衛(wèi)生服務也是基層醫(yī)生工作的重要組成部分，包括兒童疫苗接種、居民健康檔案管理、慢病體檢、“兩癌”篩查、健康教育等等。“這些事務性工作涉及到大量的文書、檔案、指標考核，其實是非常繁雜、瑣碎的。”談到醫(yī)療上的“閑”與公共衛(wèi)生的“雜”，張明吉哭笑不得地用“又閑又雜”來總結基層醫(yī)生的工作狀態(tài)。
張明吉認為，在這種簡單重復、缺乏成就感的工作中，一些基層醫(yī)生很容易產生“得過且過”“敷衍了事”的心態(tài)。“最后就成了——想上進的醫(yī)生不得不走，只有喜歡生活穩(wěn)定、能力相對較弱的醫(yī)生才會留下來，那基層醫(yī)院的水平進步更無從談起，從而陷入一種惡性循環(huán)。”
為基層“解綁”
在張明吉看來，農村基層衛(wèi)生人力資源不足，除了受當?shù)刎斦杖胗绊懲猓渲贫刃愿丛谟谛l(wèi)生行業(yè)的行政等級制和醫(yī)療技術分級結構。
公立醫(yī)療機構作為衛(wèi)生事業(yè)單位，與國家機關同處行政體制內，因而也具有強烈的行政體制色彩，醫(yī)療技術、資源配置同樣有等級劃分。機構級別越高，技術級別越高，優(yōu)質資源越多，醫(yī)生的待遇、發(fā)展也越好，自然獲得了求職者更多的青睞。
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而無論是行政等級還是技術分級，基層衛(wèi)生均處于底層，存在諸多人為限制。比如：基層醫(yī)療服務主要為全科，限制了住院服務和專科服務；基層職稱配額少，職稱晉升渠道單一；基本藥物制度依照最低醫(yī)療技術級別設定，無法滿足患者就醫(yī)需求，造成了機構收入下滑；財務自主權上收，壓縮了收入空間等等。
此外，據(jù)張明吉介紹，新醫(yī)改以來，部分基層出現(xiàn)了“重公共衛(wèi)生、輕醫(yī)療服務”的現(xiàn)象。“其實老百姓也能明顯感受到，用他們的話來講，現(xiàn)在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、城市社區(qū)衛(wèi)生服務中心‘不能治病了，只能看個頭痛腦熱’。”他認為，這有悖于群眾的醫(yī)療需求和醫(yī)生的職業(yè)追求，“事實上，大部分人去醫(yī)院還是奔著治病去的；醫(yī)生也想要提升技術和地位。”
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因此，在他看來，要想解決基層醫(yī)療人力資源不足的困境，短期內要普遍提高農村醫(yī)務人員待遇，使其略高于縣醫(yī)院同水平醫(yī)生收入和福利。
此外，多部門要通力合作，將國家對于定向醫(yī)學生的政策待遇承諾完全落實到位。“由于各地財政情況差異很大，農村基本醫(yī)療衛(wèi)生的財政離不開中央財政的支持。”
而從長期來看，更重要的是放開對農村基層醫(yī)療技術的限制，給予其充分的自主權，為鄉(xiāng)鎮(zhèn)發(fā)展高水平的、多專科的醫(yī)療服務提供便利，幫助基層醫(yī)生提高技術水平；同時充分監(jiān)管，保障其安全性。
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“基層醫(yī)生也要有水平、有成就、有尊嚴。政策不要人為設限，這個不允許開展、那個不允許在基層做。醫(yī)院治病技術好，去看病的人自然就多，收入高了醫(yī)生待遇自然會慢慢好起來。”
張明吉用了一個比喻，“就像一家工廠，因為生意不好、技術水平差，工人收入低，因此工人慢慢流失了。而人力部門只看到沒工人，要招工，工人愿意來嗎？想辦法招攬客人、提升技術才是關鍵。”
（應受訪者要求，趙春、夏雨、李亞、姚佳為化名）
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