文｜老宋
上海的張女士在女兒滿月后為其在友邦人壽投保50萬元重疾險，年保費4632元。今年2月，3歲的女兒因流感誘發暴發性心肌炎，不幸離世，從確診到去世僅3小時。悲痛中的張女士向友邦人壽申請理賠。但友邦人壽以不符合嚴重心肌炎條款為由拒賠，按身故賠償標準僅退還3年保費1.38萬元。在輿論和律師介入后，迫于壓力，友邦人壽最終賠付50萬元并承諾“同類案件照此處理”。
人都去世了，不算嚴重，那怎樣算嚴重？友邦人壽拒賠的依據是合同對“嚴重心肌炎”的定義：需滿足心功能衰竭持續180天、左室射血分數低于30%、永久喪失體力活動能力等條件。然而，暴發性心肌炎以“急危重癥”著稱，48小時致死率超50%。友邦人壽拒賠看似“合規”，但條款用“慢性病模型”框定急性重癥，如同要求溺水者必須掙扎半小時才算“符合溺水定義”。人都沒了，病還沒“達標”?；純杭彝ケ瘎∫l公眾對保險條款“冰冷性”的憤怒，叩問“人不可能按合同生病”的痛點。
而《保險法》對未成年人身故保額設限（10歲以下不超過20萬元），本意是防范道德風險，避免兒童淪為“保險工具”，尤其是消除重男輕女家庭利用保單謀利的可能性。然而，保險公司將此異化為“低額理賠擋箭牌”。保險的保障性質已然變味。
人們買保險是為了風險來了有保障。但當前部分保險公司將精算模型凌駕于人性化服務之上，從風險共擔淪為風險篩選。合同密密麻麻的免責條款本質上將風險轉嫁給消費者。保險營銷人員在推銷保險時花言巧語，將保險的各項保障功能吹得天花亂墜，幾乎是無所不保、無所不賠?？梢坏┌l生理賠，保險公司就來個大變臉。“這也不賠、那也不賠。”“你沒買保險前你是大爺，索賠時保險公司是大爺。”“不是病沒達標，而是條款太精明。”網友的諷刺直擊保險行業的信任裂痕，字字扎心。
值得一提的是，就在“拒賠門”出現的同時，事件當事方友邦人壽的母公司友邦保險于3月14日披露的2024年年報顯示，公司首席執行官兼總裁的薪酬高達1373.11萬美元，換算下來接近1億元人民幣。保險行業高管的高薪酬與普通投保人在索賠時所遭遇的艱難處境，形成了極具張力的強烈反差，公眾難免產生被割裂的痛感。
在輿論發酵與律師介入后，友邦人壽最終改口賠付50萬元，并承諾“同類案件照此處理”。這種“先拒后賠”的反復，暴露了保險公司對條款解釋權的壟斷性：拒賠時強調“合同至上”，妥協時又歸咎“代理人操作失誤”。而張女士的遭遇不是個例，差不多是行業“通病”。例如，陜西渭南一嬰兒患“脊髓性肌萎縮癥”（SMA），新華保險以“疾病名稱不符”及“遺傳性疾病”為由拒賠，法院判定疾病名稱差異不影響實質且遺傳性疾病條款未明確說明，判決賠付25萬元。湖南岳陽葉天為女兒投保人保壽險重疾險，女兒確診合同列明重疾“肝豆狀核變性”，卻因“未出現合同限定的5項嚴重癥狀”被拒賠，法院認定條款限縮責任且未明確提示，判決賠付30萬元。
或許，保險業需要一場刮骨療毒。監管部門不能再放任保險公司自說自話，亟須建立醫學專家參與的條款動態調整機制。對于重疾定義模糊引發的糾紛，可引入第三方醫療委員會進行仲裁。同時，保險公司需重新審視服務倫理，銷售時用“確診即賠”吸引客戶，理賠時就不能將“條款解釋權”當作免責盾牌。保險行業的真正價值，不在于精算模型有多完美，而在于從風險分擔、公平與人文關懷等角度出發找到平衡，當風險降臨的那一刻，讓投保人感受到保障的溫度。
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