馮貝 周曼瓊 賀葉(通訊作者) 湘潭市中心醫院普外二科(乳甲外科)
摘要：本文報告1例經心電定位下隧道式手臂港導管反折的案例，分享分析導管異位的原因、處理措施，并予以反思總結，旨在為治療、護理手臂靜脈輸液港導管異位的患者提供參考。
關鍵詞：植入式靜脈輸液港 導管異位 心電定位
一、案例背景
目前，乳腺癌已成為全球女性首發的惡性腫瘤之一，化療是乳腺癌最重要的治療手段。植入式靜脈輸液港作為重要的化療通道，具有感染概率低、完全包埋在皮下、美觀、使用周期長等優點，在乳腺癌患者中廣泛應用。2016年美國靜脈輸液護理學會匯編的《輸液治療實踐標準》中首次提出手臂港可作為胸壁港的替代選擇，與胸壁港相比，手臂港除了具備胸壁港的特點外，還有獨特的優勢，其主要特點包括：囊袋切口小，隧道短、疼痛輕、創傷小；港座位于手臂內側，靜脈輸液治療時在港座上放置無損傷針時僅需患者上卷衣袖，更好地保護患者隱私；手臂港港座不易產生異物摩擦感，方便患者使用汽車安全帶以及女性患者穿戴內衣，可避免胸壁港穿刺置管引發的血胸、氣胸和導管夾閉綜合征以及血栓形成等并發癥。
二、病例介紹
姓名：吳X秀性別：女年齡：71歲
患者因發現左乳有腫物并伴左乳頭溢血，持續2周，于2024年10月7日入院，既往有高血壓、糖尿病、冠心病史。
(一)輔助檢查
MRI結果顯示：腰椎退行性變：L2/3、L3/4、L4/5椎間盤膨出；腰段脊柱側彎畸形；左側腰大肌及腰方肌腫脹，原因待查。
放射結果顯示：脊柱側彎；C4/5、L2/3、L3/4椎間盤病變可能。
抽血檢驗結果顯示：術前四項、凝血功能等均正常。
心電圖結果顯示：竇性心律；左室面高電壓；ST-T改變。
雙下肢血管B超結果顯示：雙下肢動脈粥樣硬化，雙側股總動脈斑塊。
(二)診療經過
患者在10月10日在局麻下行左乳腫塊穿刺活檢術。病理結果顯示：左乳浸潤性癌，非特殊類型，區域為高級別導管內癌，粉刺型，核級2級。免疫組化結果顯示：Ki67(50% )，ER(90%，染色強度：中，強)，PR(90%，染色強度：中，強)，HER2(0)。
10月17日在全麻下行左乳癌改良根治術，術后診斷為左乳浸潤性癌。遵醫囑予AC化療方案(環磷酰胺0.8g 吡柔比星70mg)。醫生與患者談話溝通后于11月8日在B超引導心電定位下行右側手臂輸液港置入術。
(三)置管經過
1.消毒鋪巾：以穿刺點及囊袋切口為中心，用碘伏消毒(順-逆-順)三遍，上下直徑20cm，兩側至臂緣及胸廓前方消毒，建立最大化的無菌手術屏障。
2.器械物品準備：開包檢查，預沖導管，連接無損傷針預沖港座。
3.靜脈穿刺：超聲下引導穿刺，遞送導絲，擴皮送鞘，撤鞘送導管。
4.定位
5.囊袋制作：囊袋位置位于肘窩上方4cm左右，肱二頭肌內側溝下段(即上臂前方內側)，避開肘正中靜脈，根據港體大小做一個約2cm左右的切口，切口深度至淺筋膜深層。用鈍性分離的方法制作囊袋，可用血管鉗或操作者手指進行皮下組織分離，囊袋縱深約2.5cm，以剛好容納下港座大小為宜，囊袋應充分填塞止血。
6.隧道建立：于穿刺點下方放入一根縫線，為后續調整導管位置備用。調整導管，梳理皮下隧道，避免導管打折。平齊修剪導管，導管需套過倒扣凸起，過隧道后需抽回血確認導管是否通暢，導管過隧道時不要扭轉或有夾角，避免導管打折。
7.縫合固定：縫合港座、皮袋及靜脈穿刺處切口，縫合時注意縫合針不要誤傷導管或港體，插入無損傷針，抽回血，用肝素生理鹽水沖封管，無菌敷貼覆蓋傷口。
8.胸片定位：術后通過患者放射科胸片再次確認結果報告，顯示導管走行至T4錐體水平右側反折至T3錐體水平右側。護理人員立即電話通知患者返回病房調整導管位置。
三、原因分析
患者因素：置管過程中患者頸部過度左傾；患者的體位變化及血管解剖變異；環境的改變讓患者緊張致血管收縮。
操作者因素：制作囊袋過程中將港座放入囊袋時導管脫出，重新放入后未再次心電定位。
導管材質因素：由于導管柔軟，在置入時出現彎折。
四、處理措施
1.患者取平臥位，右側手臂外展90°。
2.按照規范重新消毒皮膚及導管，穿無菌手術衣，戴無菌手套。
3.用預留的縫線將導管拔出10~20cm，囑咐患者偏頭，再次勻速送管至預刻度，抽回血通暢，用肝素生理鹽水脈沖式封管后再次護送患者至放射科進行胸片檢查。
4.患者胸片結果顯示，導管尖端位于T6錐體上緣水平右側。
五、反思總結
1.植入式輸液港導管異位少見，本病例采取B超引導穿刺 心電定位下置入導管，導管在血管內發生了彎折，使其末端異位于鎖骨下靜脈內，屬于植入式靜脈輸液港的早期并發癥。
2.操作者送管時應協助患者穿刺側手臂盡量外展大于90°，推送導管時動作需輕柔，勻速推進，不可過快、過猛，遇阻力時切勿強行推送。當導管置入約20cm后，需回撤出導絲約5cm，使導管尖端漂浮。同時通過外力壓迫頸內靜脈，比如囑患者轉頭低頭至穿刺側，或者用B超探頭壓迫胸鎖乳突肌鎖骨頭、胸骨頭與鎖骨的夾角處，使導管尖端避開頸內靜脈向下順利進入上腔靜脈，可以有效預防導管異位頸內靜脈。
3.操作者將導管連接底座時，動作應輕柔，注意導管是否脫出。連接無損傷針后應再次觀察心電波形，查看導管尖端是否在最佳位置。
4.操作全程密切觀察患者的生命體征，多詢問患者有無不適，做好心理護理，加強溝通交流，轉移患者注意力，有效緩解患者疼痛和緊張情緒。
5.置管后做好導管維護的健康教育及相關并發癥的預防護理。
另外，靜脈輸液港使用前若發現回抽無血或不順利，提示可能出現導管功能下降或存在導管功能障礙，應及時完善相關檢查，如胸部X線、上肢靜脈超聲；若發現導管異位，需及時處理，以避免血栓形成等風險。
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