近日，贛州成功查處一起性質惡劣的醫保基金騙保案件，有力彰顯了當地維護醫保基金安全的堅定決心。贛州某企業員工楊某在工作期間不慎受傷，本應通過合法途徑尋求工傷保險待遇，然而他卻為了一己私利，選擇了一條違法之路，將黑手伸向了醫保基金。
員工偽造摔傷騙保 多部門聯動查真相
楊某就醫時，蓄意編造謊言，堅稱是在家中摔傷，不存在第三方責任，并鄭重簽署承諾責任書。憑借這一虛假陳述，楊某順利通過醫保基金報銷了高達1.4萬元的醫療費用。出院后，楊某并未就此滿足，轉而以企業未為其購買工傷保險為由，向企業索要住院期間的醫療費、誤工費、生活護理費以及營養費等多項費用。遭到企業拒絕后，楊某竟一紙訴狀將企業告上法庭。
在案件審理過程中，法院工作人員以敏銳的職業洞察力，察覺到楊某的行為存在騙取醫保基金的重大嫌疑。秉持對法律負責、對醫保基金安全負責的態度，法院迅速將這一關鍵線索移送至醫保部門。贛州醫保部門接到線索后，立即組建專項核查小組，輾轉于法院、人社部門、醫療機構，全面調取判決書、工傷認定書、住院單據等一系列相關材料，并對楊某及企業負責人進行深入細致的詢問。經過抽絲剝繭般的核查，真相終于浮出水面：楊某偽造在家中摔傷的虛假證明材料，騙取了醫保基金1.4萬元。醫保部門依據相關法規，當即責令楊某退回違規報銷的全部醫保基金，并將案件移交公安部門作進一步處理。
工傷騙保可處騙取金額倍以上5倍以下罰款
在現實中，工傷事故發生后，部分傷者由于法律意識淡薄，往往陷入誤區，出現隱瞞受傷原因的不當行為。主要存在兩種情形：一是傷者既想從責任人處獲取賠償，又企圖讓醫保基金為其買單；二是個別用人單位出于節省成本的考慮，未按規定為員工繳納工傷保險費。一旦發生工傷事故，為減少自身賠償責任，便誘導傷者隱瞞真實受傷原因，提供虛假證明材料，妄圖將本應由工傷保險或用人單位支付的醫療費用轉嫁給醫保基金，企業僅承擔醫保報銷后的剩余部分。像楊某這樣，將本應由企業支付的工傷保險待遇強行轉嫁至醫保基金承擔的行為，已構成典型的欺詐騙保行為。
《中華人民共和國社會保險法》第四十一條明確規定，職工所在用人單位未依法繳納工傷保險費，發生工傷事故的，由用人單位支付工傷保險待遇；第三十條指出，應當從工傷保險基金中支付的，或應當由第三人負擔的醫療費用不納入基本醫療保險基金支付范圍。同時，《醫療保障基金使用監督管理條例》第四十一條規定，個人以騙取醫療保障基金為目的，通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料，騙取醫療保障基金支出的，由醫療保障行政部門責令改正；造成醫療保障基金損失的，責令退回；屬于參保人員的，暫停其醫療費用聯網結算3個月至12個月；還應當由醫療保障行政部門處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。若情節嚴重，還將依照《中華人民共和國刑法》第二百六十六條以詐騙罪論處。
醫保基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，一分一毫都關系著廣大民眾的切身利益和生命健康。在此，江西省醫保局也提醒廣大參保人員，工傷發生后，務必遵守法律法規，切不可因一時貪念謊稱是自身原因造成受傷，隱瞞第三方責任人。
信息日報全媒體記者黃玉龍、實習生周夢怡/文
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